Plano de saúde deve cobrir despesas do método ABA para autistas – Cena Jurídica

Plano de saúde deve cobrir despesas do método ABA para autistas

Plano de saúde deve cobrir despesas do método ABA para autistas

Plano de saúde deve cobrir despesas do método ABA caso a patologia seja atestada por profissional especializado, demonstrando que o tratamento é o mais adequado para o seu quadro clínico,

Por Emerson Souza Gomes

O que é ABA

Applied Behavior Analysis (ABA), ou Análise de Comportamento Aplicada, trata-se de um tratamento comportamental de aprendizado, recomendado a crianças autistas:

Durante o tratamento comportamental (ABA), habilidades geralmente são ensinadas em uma situação de um aluno com um professor via a apresentação de uma instrução ou uma dica, com o professor auxiliando a criança através de uma hierarquia de ajuda (chamada de aprendizagem sem erro). As oportunidades de aprendizagem são repetidas muitas vezes, até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diversos ambientes e situações. A principal característica do tratamento ABA é o uso de consequências favoráveis ou positivas (reforçadoras).

Concluindo, a terapia ABA consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo diagnosticado com autismo ou transtornos invasivos do desenvolvimento se torne independente. O tratamento baseia-se em anos de pesquisa na área da aprendizagem e é hoje considerado como o mais eficaz.

Um dos benefícios do aprendizado sem erros é que diminui a frustração e o desânimo. Ao garantir que os alunos respondam corretamente, especialmente durante a aquisição de uma nova habilidade, o aprendizado sem erros pode ajudar a aumentar a motivação e o prazer de aprender.

Dr. José Luiz Setúbal (CRM-SP: 42.740) Médico Pediatra formado na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo , com Especialização na Universidade de São Paulo (USP) e Pós Graduação em Gestão na UNIFESP. Pai de Bia, Gá e Olavo. Avô de Tomás e David., excerto extraído de https://institutopensi.org.br/blog-saude-infantil/terapia-aba-tratamento-autismo/

Planos de Saúde devem custear ABA

Há uma discussão a respeito do tema. Por um lado, os planos de saúde não têm a obrigação de contarem com profissionais habilitados na terapia ABA. De outra parte, quem deve decidir o tratamento aplicado ao paciente é o seu médico.

Para solucionar esse impasse, caso haja recomendação médica expressa para o recurso ao ABA, e não havendo profissionais habilitados no quadro de convênios do plano de saúde contratado, o consumidor-segurado deve ser reembolsado das despesas com profissionais não-conveniados, porém, seguindo o que for estipulado no contrato com o plano de saúde.

O que diz a ANS

Para a Agência Nacional de Saúde, “o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimento cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo.

ATENÇÃO! Sessões ilimitadas para autismo

É importante destacar que a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021 da ANS passou a prever a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9).

Como estão as coisas no Judiciário

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça aponta para que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde.

No que se refere ao método ABA, a jurisprudência majoritária entende que, tratando-se de patologia inequivocamente atestada por profissional especializado e demonstrado que o tratamento prescrito, consubstanciado no fornecimento de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional pelo método ABA ao menor, mostra-se o mais adequado para o seu quadro clínico, não pode o plano de saúde negar a cobertura ou o reembolso.

Base legal

Código de Defesa do Consumidor

Lei 9.656/98

Lei 12.764

Emerson Souza Gomes, advogado especialista em direito empresarial, sócio da Gomes Advogados Associados, email emerson@gomesadvogadosassociados.com.br, fone (47) 3444-1335
Emerson Souza Gomes, advogado especialista em direito empresarial, sócio da Gomes Advogados Associados, email emerson@gomesadvogadosassociados.com.br, fone (47) 3444-1335

Jurisprudência

Tribunal de Justiça de Minas Gerais

Favorável

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – PRELIMINAR – REJEITADA – MÉRITO – CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) – INDICAÇÃO DO MÉTODO “ABA” – PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – RESTRIÇÕES DE DIREITOS – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS – DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA.
– O “treinamento dos seus pais” tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais da área médica que o atendem. Assim, o maior interessado e, por conseguinte, legitimado para pleitear o treinamento dos pais é o próprio paciente, a quem é dirigido o tratamento proposto.
– Deve ser afastada a limitação da cobertura dos planos de saúde ao “Rol de Procedimentos” da ANS, uma vez que tal listagem constitui uma enumeração exemplificativa de procedimentos mínimos a serem arcados obrigatoriamente por planos de saúde, não podendo ser utilizada contra o beneficiário, no sentido de negar a cobertura de procedimento que não esteja expressamente excluído no acordo celebrado entre as partes.
Conforme entendimento firmado pelo colendo STJ, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.
– Manutenção da decisão que defere a tutela antecipada para que o plano de saúde disponibilize o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a criança portadora de TEA. V.v. (Des. Carlos Levenhagen)  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.130322-7/001, Relator(a): Des.(a) Luís Carlos Gambogi , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/10/2021, publicação da súmula em 07/10/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA – MENOR – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ENUMERAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – PRAZO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – ASTREINTES – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO
. Tratando-se de patologia inequivocamente atestada por profissional especializado e demonstrado que o tratamento prescrito, consubstanciado no fornecimento de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional pelo método ABA ao menor, mostra-se o mais adequado para o seu quadro clínico, tem-se a medida como pertinente e imprescindível.
. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, uma vez que enumera os procedimentos mínimos a serem adimplidos pelos planos de assistência à saúde, razão pela qual não pode ser utilizado para limitar ou negar a cobertura de tratamento prescrito ao beneficiário.
. O valor da multa e o prazo estipulado para o cumprimento da obrigação devem ser adequados e proporcionais à natureza da obrigação e à capacidade financeira da prestadora, à luz da razoabilidade.
. Recurso não provido.  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.125099-8/001, Relator(a): Des.(a) Corrêa Junior , 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/09/2021, publicação da súmula em 04/10/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – MENOR DIAGNOSTÍCADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – TUTELA – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA MEDIDA – PROVIMENTO.
– Para a antecipação de tutela devem estar presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC/2015, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo, aliado à reversibilidade do provimento.
VPV EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. MENOR DE IDADE. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS DA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE Nº 469 E 608. MENOR PORTADOR DE AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES DIRECIONADAS PARA ABORDAGEM DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA: ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO.
– Demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, deve ser deferida a tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.
– O contrato de plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, mormente aos princípios da boa-fé, da confiança e da vulnerabilidade, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e redigidas com destaque quando implicarem limitação de direitos, nos termos dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC.
– Demonstrado por meio de relatórios, elaborados por médico e psicóloga, que a realização das terapias multidisciplinares é imprescindível para o sucesso do tratamento de menor portador do transtorno do espectro autista, deve-se deferir a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize todos os procedimentos pleiteados pelo autor.
– A Quarta Turma do STJ, em recente julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de “overruling”, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo. Contudo, a ANS não nega que a técnica ABA não possa ser utilizada.
– Apesar da argumentação da requerida, conforme entendimento pacificado do STJ, o “Rol de Procedimentos”, editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde, não é taxativo (AgRg no AREsp 708.082/DF, AgRg no AREsp 845.190/CE, AgRg no AREsp 677.096/DF); e a limitação de procedimentos e tratamentos médicos poderia comprometer também a eficácia do art. 196 da Constituição da República, que prevê como dever do Estado promover medidas que reduzam o “risco da doença e de outros agravos”, e, portanto, não pode servir como empecilho para a autorização do tratamento prescrito ao menor, como, aliás, demonstram os precedentes acima citados.
– A equoterapia foi prescrita ao menor por avaliação psicológica, e, como já se afirmou, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado.
– Acrescenta-se que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando, expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3º, II, “b”, dentre outros, o atendimento multiprofissional.
– Havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito ao autor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento de fala, linguagem, aprendizagem e comportamento da criança, entende-se que não pode a operadora de saúde negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura de tratamento, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa humana, do CDC e do artigo 196 da CR.  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0702.19.057941-8/001, Relator(a): Des.(a) Wander Marotta , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDAE DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA). LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES NO STJ.
. Conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde.
. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
. O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.  (TJMG –  Apelação Cível  1.0000.19.011767-1/003, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/09/2021, publicação da súmula em 02/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-AMBULATORIAIS. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, DA LEI Nº 9.656/98 E DAS NORMAS EDITADAS PELA ANS. TRATAMENTO INDICADO: SESSÕES DE PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO ESTABELECIDO ENTRE AS PARTES E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.
– Os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça), da Lei nº 9.656/98 e das normas editadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
– Prevendo o contrato firmado entre as partes e o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS a cobertura de consultas psicológicas e não havendo a exclusão do método ABA – Análise do Comportamento Aplicado, o tratamento pleiteado pelo consumidor/paciente deverá a ele ser disponibilizado, privilegiando-se e garantindo-se o direito à saúde, especialmente quando amparado por relatório médico detalhado e circunstanciado.  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.074316-7/001, Relator(a): Des.(a) Ana Paula Caixeta , 4ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/07/2021, publicação da súmula em 29/07/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-AMBULATORIAIS. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, DA LEI Nº 9.656/98 E DAS NORMAS EDITADAS PELA ANS. TRATAMENTO INDICADO: SESSÕES DE PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO ESTABELECIDO ENTRE AS PARTES E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.
– Os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça), da Lei nº 9.656/98 e das normas editadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
– Prevendo o contrato firmado entre as partes e o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS a cobertura de consultas psicológicas e não havendo a exclusão do método ABA – Análise do Comportamento Aplicado, o tratamento pleiteado pelo consumidor/paciente deverá a ele ser disponibilizado, privilegiando-se e garantindo-se o direito à saúde, especialmente quando amparado por relatório médico detalhado e circunstanciado.  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.074316-7/001, Relator(a): Des.(a) Ana Paula Caixeta , 4ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/07/2021, publicação da súmula em 29/07/2021)

Contrário

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PSICOTERÁPICO, DENOMINADO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA) – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS – QUESTÃO POLÊMICA QUE DEMANDA DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA. 1. O Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015) reorganizou as disposições atinentes à tutela provisória, seja ela de urgência (cautelar ou antecipada), seja ela de evidência, de modo a tratar do assunto no Livro V – Da Tutela Provisória, além de passar a prever os mesmos requisitos tanto para a concessão da tutela antecipada como para a cautelar, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não se mostra razoável que o SUS imponha aos seus profissionais a atuação com determinada técnica, notadamente em razão da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevista na Lei n.º 12.764/2012. 3. Tendo em vista o entendimento dominante desta c. 8ª Câmara Cível, no sentido de que o tratamento pelo método ABA configura técnica experimental, sem comprovação de resultados superiores àqueles fornecidos pelos planos de saúde ou mesmo o SUS, reputo prudente a reforma da decisão agravada, ao menos até que se realize a devida instrução processual. 4. Dar provimento ao recurso.  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.115515-5/001, Relator(a): Des.(a) Teresa Cristina da Cunha Peixoto , 8ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 13/08/2021, publicação da súmula em 02/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – MENOR – ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – TAXATIVIDADE – MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ (OVERRULING) – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – TERAPIAS PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTOS NÃO OBRIGATÓRIOS – FORNECIMENTO INDEVIDO – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – VALOR DA MULTA – PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – PARÂMETROS RAZOÁVEIS
1. O STJ, no REsp 1.733.013/PR, alterando substancialmente o seu entendimento e indicando, expressamente, o overruling (modificação do posicionamento), decidiu que o rol dos procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS é taxativo, e não meramente exemplificativo.
2. O plano de saúde não pode ser compelido a fornecer musicoterapia, equoterapia e terapias pelo método Aba ao beneficiário com transtorno do espectro autista, porquanto não previstos no rol da ANS e ausente prova técnica obtida sobre o crivo do contraditório quanto à excepcionalidade da situação.
3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que afetam de maneira significativa a própria essência do contrato de plano de saúde, que imponham restrições ou limitações aos procedimentos médicos, como limitação do tempo de internação, número de sessões e consultas médicas a que deva ser submetido o segurado.
4. Cabível a alteração do prazo fixado para cumprimento da medida judicial e do valor da multa diária somente quando, diante das peculiaridades do caso concreto, aquele se mostre exíguo e este excessivo, o que não ocorreu no caso em tela.
5. Recurso provido em parte.  (TJMG –  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.011875-8/001, Relator(a): Des.(a) Áurea Brasil , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 24/06/2021, publicação da súmula em 24/06/2021)

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